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　　牡丹江医学院附属第二医院药剂科，黑龙江 牡丹江 157011；2. 牡丹

　　医院康复医学科诊疗指南（2018年修订）一、脑梗死康复诊断（一）参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。

　　2、常规血液生化检查、降钙素原、心梗三项、白介素、血乳酸、凝血常规、血栓弹力图、微量元素。

　　3、心电图检查、头颅CT、头颈部MRA+SWI、经颅多普勒（TCD）检查。

　　临床治疗规范（一）临床常规治疗1、基础病治疗：高血压、高脂症、糖尿病、心脏病等治疗。

　　常规使用药物为坎地沙坦、乐卡地平、硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢片、普罗布考、瑞舒伐他汀钙片、二甲双胍缓释片、美托洛尔片。

　　2、延续性临床治疗：抗凝、抗聚、改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。

　　常规使用药物为阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、那曲肝素钙、低分子肝素钙、脑心通、奥拉西坦胶囊、胞磷胆碱钠胶囊、艾地苯醌、脑得生、鼠神经生长因子。

　　3、中医中药治疗针灸及口服中药，针灸取穴三阴交、手三里、手吴丽、曲池、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里、丰隆、肩井、下廉等穴位，中药以补阳还五汤为基础方加减。

　　常用药物为哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨溴索、溴己新、肺力咳、羧甲司坦口服液等。

　　氟西汀、黛力新、氟哌啶醇、氯普噻吨等4、压疮：处理、换药，必要时手术治疗等。

　　脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是 在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。入院 72h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极 治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了 理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善 临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度 低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血 灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安 全性还有待深入研究。需注意的是。发病3d后， 可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治 疗。

　　目前常用的脑出血分型包括按出血部位分 型及按病因分型。部位分型使用很广，而病 因分型尚未得到足够重视。

　　1、按部位出血 （1）基底节区出血：壳核出血、尾状核头出血 （2）丘脑出血 （3）脑叶出血：额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血 （4）脑干出血 脑桥出血、中脑出血、延髓出血 （5）垂体出血 （6）小脑出血 （7）脑室出血

　　脑出血诊断流程包括如下步骤： 第一步，是否脑卒中？ 第二步，是否为脑出血？行脑CT或脑MRI明确诊断。 第三步，脑出血的严重程度？根据GCS或NIHSS量表 评估。 第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室 检查、影像学检查等确定。

　　（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检 查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。 （2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括 病史，一般检查、神经系统检查和有关实验 室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学 检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件 许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推 荐，C级证据）。 （3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽 早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I 级推荐，A级证据）。

　　13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。

　　我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。

　　疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。

　　而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。

　　目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。

　　在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。

　　因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。

　　将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用 性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间

　　推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医 院

　　对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够 真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益 的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患 者获得最佳预后为目标。

　　推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg, 最大剂量90 mg， 1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注 60 分钟）

　　• 在10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件

　　一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小 板或抗凝治疗(24小时)与较晚开始(24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是， 该研究结果可能受选择偏倚的影响

　　根据患者病情和饮食习惯，制 定合理的饮食计划，遵循低盐 、低脂、低糖的原则，保证营 养均衡。

　　加强皮肤护理，预防压疮；保 持呼吸道通畅，预防肺部感染 ；做好口腔护理，预防口腔感 染。

　　涵盖了脑卒中患者的评估、诊断、治 疗、康复和出院后的护理等方面的内 容。

　　推广科学的护理理念和方法，为医疗 机构、医护人员和患者提供指导和参 考。

　　加强口腔护理，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰，尽量减少 使用机械通气和雾化吸入时的不当操作。

　　定期翻身拍背，保持皮肤干燥清洁，使用气垫床、海绵垫等保护措 施，避免长时间同一部位受压。

　　适当抬高下肢，定期更换，遵医嘱使用弹力袜、间歇气压装置 等预防性措施。

　　根据患者康复情况，制定康复训练计划，指 导患者进行功能锻炼。中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2021版本)

　　中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版本）中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范目录一、溶栓相关公众教育二、院前急救体系建立三、院前处理四、急诊室诊断及处理（一）诊断（二）溶栓相关处理五、静脉溶栓（一）现有证据（二）推荐意见（三）rt-PA的使用方法（四）尿激酶的使用方法（五）静脉溶栓的监护及处理推荐意见（六）一些特殊状况下溶栓治疗的参考建议急性缺血性脑卒中（acute ischemia stroke，AIS）的发病率、致残率、复发率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。

　　目前超早期静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段之一，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。

　　近期研究显示，仅约20.0%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗为1.6%。

　　开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或存在各种原因的院内延迟。

　　为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内脑卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道“脑卒中是急症”，脑卒中发生后应尽快送达有能力进行脑卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。

　　为进一步规范国内AIS静脉溶栓，提高急性缺血性脑卒中的救治率，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会特组织全国脑血管病权威专家制定了本静脉溶栓指导规范。

　　一、溶栓相关公众教育为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。

　　根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry，CASPR）报告，若所有患者能在发病后早期就诊，则3小时内溶栓治疗的总体比例可由4.3%上升至28.6%，因此开展更多的以教育脑卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。

　　中国乡村医药阿替普酶静脉溶栓在醒后卒中的治疗作用冯忠刘宣连梦佳李灵晓王希佳急性脑梗死具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。

　　因脑梗死具有“疾病与障碍共存”的特点，约70%的脑梗死患者存在不同程度的功能障碍，如言语功能障碍、肢体功能障碍、吞咽困难等。

　　阿替普酶可显著改善时间窗内急性脑梗死患者（发病4.5小时内）的病死率及致残率[1]，对于超早期脑梗死溶栓治疗的目的是尽早恢复脑血流，挽救缺血半暗带，改善神经功能，但由于严格时间窗及导致系统性出血的副作用而存在限制。

　　缺血半暗带存在个体化差异，不仅取决于脑缺血持续时间，还受缺血耐受性及梗死部位、类型和侧支循环等影响。

　　近年来逐渐强调建立神经影像学指导的、基于脑组织缺血后病理生理改变的组织时间窗代替旧有的时间窗概念，以评估缺血事件发生后缺血半暗带存在与否及其大小和持续时间，从而指导溶栓治疗[2]。

　　一、阿替普酶的药理作用阿替普酶对急性脑梗死溶栓治疗的基础是脑梗死的缺血半暗带机制。

　　缺血半暗带位于中心坏死区周围，其内脑血流灌注较低，细胞电活动终止，但离子平衡和结构完整仍保持正常，急性期若能及时恢复血流，神经功能可恢复正常，否则损伤进展为不可逆。

　　坏死中心的脑细胞在缺血缺氧数分钟内就发生死亡而来不及阻止，而半暗带内的神经元损伤发生较缓慢，为缺血后保护神经元和减少病理损害提供了一个“治疗时间窗”。

　　由于缺血半暗带持续的时间有一定限制，存活的神经元数量随时间延长越来越少，故越早进行溶栓治疗，越能更多地减轻神经元损伤，降低神经功能缺损程度。

　　阿替普酶可与纤维蛋白溶解酶原精氨酸-缬氨酸结合后激活纤溶酶原成为纤溶酶，静脉给药后，在血液中迅速与纤维蛋白结合诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，促使纤维蛋白降解，血栓溶解，从而达到治疗目的[3]。

　　二、醒后卒中概述及脑梗死的TOAST分型1. 醒后卒中概述醒后卒中指睡觉时无新发卒中症状，但觉醒后被患基金项目：温岭市科技项目（2019S0180056）作者单位：浙江温岭市第一人民医院神经内科通信作者：冯忠，者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死，将“最后看上去正常”时间（常是患者去睡觉时间）作为卒中发病时间。

　　40~64岁的劳动力人群已占到40岁以上的 幸存者中3/4的患者有不同程度的神经功

　　腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊 液经此血流缓慢。

　　1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易 患脑栓塞。 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。

　　脑卒中又称急性脑血管病意外，中医称中风，是大脑的血管突然 破裂出血，或堵塞造成的大脑缺血、缺氧。即分为出血性和缺血性 两大类。缺血性卒中(占70%）

　　高血压 心脏病、糖尿病 TIA、脑卒中史 吸烟、酗酒 高脂血症 其他: 体力活动减少

　　高盐、多动物油摄入、超重 药物滥用、感染 眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音等

　　1.生命体征观察 密切观察患者的心率、呼吸、血压等情况, 如果出现心依达拉奉临床使用指南

　　依达拉奉临床使用指南依达拉奉临床使用指南一、根据2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南“依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。

　　二、根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和该药品说明书，该药品用法用量为：一次30mg，临用前加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30分钟内滴完。

　　四、注意事项1、轻、中度肾功能损害的患者慎用(有致肾功能衰竭加重的可能)。

　　因有加重急性肾功能不全或肾功能衰竭而致死的病例，因此在本品给药过程中应进行多次肾功能检测，同时在给药结束后继续密切观察，出现肾功能下降的表现或少尿等症状的情况下，立即停止给药，进行适当处理。

　　尤其是高龄患者，已有多例死亡病例的报告(大部分都在80岁以上)，应特别注意。

　　曲克芦丁脑蛋白水解物注射液一、根据曲克芦丁脑蛋白水解物注射液说明书，该药品适应症为：用于治疗脑血栓、脑栓塞、脑痉挛等急慢性脑血管疾病，以及颅脑外伤及脑外伤及脑血管疾病(脑供血不全、脑梗塞)所引起的脑功能障碍等后遗症；闭塞综合症、动脉硬化、血栓性静脉炎、毛细血管出血以及血管通透性升高引起的水肿。

　　静脉滴注，一次4-10ml，一日一次，稀释于250-500ml生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释后使用。

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